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南京市城鎮職工生育保險服務指南

一、享受生育保險待遇的條件有哪些?
 
1、符合國家、省、市計劃生育政策規定;
 
2、分娩或實施計劃生育手術時,用人單位已為其參加生育保險且連續不間斷正常足額繳納生育保險費滿10個月;
 
3、產前檢查、產前或產后4個月內因生育并發癥住院的當月需為正常繳費狀態。
 
二、生育保險待遇有哪些?
 
生育保險待遇包括:1、門診產前檢查費用;2、分娩醫療費用;3、生育并發癥;4、計劃生育手術費用;5、一次性營養補助費;6、生育津貼;7、婦科專項檢查。
 
三、參保職工如何進行費用結算?
 
1、門診產前檢查
 
門診產前檢查費用是指從建《孕產婦保健卡(冊)》開始至住院分娩前所需相關檢查費、化驗費。
 
2、分娩醫療費用
 
分娩醫療費用指因順產(包括手法助產)、助娩產(包括產鉗助產、胎頭吸引、臀位助產、臀位牽引)、剖宮產三種分娩方式所需的檢查費、接生費、手術費、普通病房住院費、醫藥費等醫療費用。
 
參保職工在生育保險定點醫療機構發生的符合生育保險支付范圍和標準的費用,在使用乙類藥品和醫療服務時,應先按規定比例自付,再按以下規定享受待遇。順產2000元、助娩產2200元、剖宮產3500元以下的費用,由基金支付;順產2001~4000元、助娩產2201~4500元、剖宮產3501~6000元之間的費用,在三級醫療機構就醫的,個人負擔5%,在二級及以下醫療機構就醫的,個人不負擔;順產4001元、助娩產4501元、剖宮產6001元以上的醫療費用,在三級醫療機構就醫的,個人負擔30%,在二級及以下醫療機構就醫的,個人負擔
 
20%。
 
 3、生育并發癥
 
參保職工自建《孕產婦保健卡(冊)》開始,至產后4個月內因生育并發癥在生育保險定點醫療機構住院,發生的符合生育保險支付范圍和標準的費用,在使用乙類藥品和醫療服務時,應先按規定比例自付,再按以下規定享受待遇。在三級醫療機構就醫的,個人負擔10%;在二級及以下醫療機構就醫的,個人負擔5%。
 
4、計劃生育手術
 
計劃生育手術的范圍:放置(取出)宮內節育器、早期妊娠流產、中期妊娠流(引)產、輸卵(精)管絕育及復通手術。
 
參保職工在生育保險定點醫療機構實施計劃生育手術發生的符合生育保險支付范圍和標準的醫療費用,在使用乙類藥品和醫療服務時,應先按規定比例自付,再按規定享受待遇。
 
屬基金支付的,由市社保中心醫保部與定點醫療機構結算;屬個人支付的,由本人與定點醫療機構結算。
 
四、如何辦理零星報銷?
 
1、零星報銷的范圍是哪些?
 
符合下列情形時,采取零星報銷方式結算:
 
(1)男職工配偶的產前檢查、分娩及流(引)產;
 
(2)用人單位中斷或未足額繳費、職工勞動關系轉移原因造成生育保險關系中斷三個月內,并補足欠費及滯納金的,中斷期間的產前檢查及分娩、流(引)產費用;
 
(3)在領取失業救濟金期間的分娩及計劃生育手術;
 
(4)異地分娩及計劃生育手術;
 
(5)因搶救在非生育保險定點醫療機構分娩或實施計劃生育手術;
 
(6)輸卵(精)管絕育及復通術。
 
2、零星報銷的待遇標準是什么?                   
 
                     醫院等級
 
生育項目
 三級
 二級
 一級
 
 男
 女
 男
 女
 男
 
定額支付標準
 分娩
 順產
 2900
 1450
 2500
 1250
 2000
 1000
 
助娩產
 3300
 1650
 2800
 1400
 2300
 1150
 
剖宮產
 4600
 2300
 4100
 2050
 3300
 1650
 
計劃生育
 早期妊娠流產
 300
 150
 300
 150
 300
 150
 
早期妊娠流產住院
 900
 450
 900
 450
 900
 450
 
中期妊娠流產
 1500
 750
 1200
 600
 1000
 500
 
稽留流產
 1500
 750
 1200
 600
 1000
 500
 
宮頸環扎術
 1500
 750
 1500
 750
 1500
 750
 
宮內節育器放置術
 200
 —
 200
 —
 200
 —
 
宮內節育器取出術
 160
 —
 160
 —
 160
 —
 
宮腔鏡取環
 480
 —
 440
 —
 —
 —
 
皮下植埋(取出)術
 200
 —
 200
 —
 200
 —
 
產前檢查
 建卡起至20周
 500  
 250
 500  
 250
 500  
 250
 
20周至分娩前
 800
 400
 800
 400
 800
 400
 
女職工產前及產后4個月內因并發癥(參見結算辦法附表一)住院時,根據就診醫療機構級別,費用達到或高于定額標準的按定額報銷,費用不足定額的按實報銷。
 800
 ―—
 600
 —
 600
 —
 
                    
 
五、如何申領生育津貼、一次性營養費?
 
1、生育津貼、一次性營養費申領流程
 
參保女職工產假結束后或流(引)產后一年內,由單位經辦人攜帶(1)《南京市生育保險待遇申報表》并加蓋單位公章(如為靈活就業人員無需蓋章);(2)結婚證原件;(3)《獨生子女證》原件(生育第二胎需提供《批準再生育一個孩子生育證》原件及復印件);(4)出院記錄復印件(門診流(引)產手術提供病歷及病假條)。每月1~10日(遇節日順延)到市醫保中心辦理生育津貼、一次性營養補助費的申領。醫保中心審核材料后,確認符合享受生育保險待遇的,按相關規定將生育津貼、一次性營養費劃入參保單位帳戶。生育津貼按月發放,職工分娩或流(引)產當月開始享受。
 
注:申領流(引)產津貼的無需提供上述(3)。流(引)產不享受一次性營養費。
 
2、生育津貼、一次性營養費待遇標準
 
(1)符合國家規定享受3個月及以上產假的女職工,由基金按照本市上年度職工平均工資的2%支付一次性營養費。
 
(2)生育津貼以女職工分娩或流(引)產前12個月本人平均繳費基數為標準(參保滿10個月不足12個月的,以女職工分娩或流引產前10個月本人平均繳費基數為標準),按照人口計生部門規定的產假天數支付。已享受過晚育津貼的,不再重復享受。
 
(3)流(引)產津貼按早期妊娠流產20天、中期妊娠流(引)產42天的標準支付。
 
(4)用人單位發放的產假工資低于生育津貼標準的,由用人單位按規定標準補足。
 
六、女職工婦科免費專項檢查包括哪些?
 
1、檢查對象及檢查流程
 
參加市本級生育保險的女職工(含退休人員、靈活就業人員)。
 
2、檢查項目
 
檢查項目包括:婦科雙合診、陰道分泌物常規檢查、宮頸癌巴氏細胞學檢查、盆腔B超(含子宮、附件)和乳腺手診。
 
3、檢查時間
 
婦科專項檢查每兩年一次,本次從2012年6月1日到2014年5月31日止。
 
4、婦科免費專項檢查的待遇標準和費用結算
 
婦科免費專項檢查的待遇標準為70元/人。市社保中心醫保部根據檢查人數和考核標準執行情況與定點醫療機構進行結算,所需費用由生育保險基金支付。

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