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南京市城鎮居民基本醫療保險服務指南

1、哪些居民可以申請參加城鎮居民基本醫療保險?
 
凡具有本市城鎮戶籍,城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療未覆蓋到的各類城鎮居民,都可以按規定申請參加城鎮居民醫療保險。靈活就業人員及以靈活就業人員身份辦理了養老退休手續但無能力繳納職工醫保費的居民,也可選擇參加城鎮居民醫療保險。
 
2、居民如何辦理參保手續? 
 
符合參保條件的居民可攜帶有關憑證材料直接到戶籍地或居住地所在的街道勞動保障所辦理參保登記手續。
 
3、居民辦理參保需攜帶哪些憑證材料?
 
本人身份證、戶口簿;16周歲以上的在校學生需攜帶《學生證》;外來務工人員子女需攜《暫住證》及父母參加南京市社會保險的繳費證明。
 
注意:低保人員還需攜帶《南京市最低生活保障證》;二級及以上重度殘疾人(肢體、智力、精神及盲視力殘疾)還需攜帶《中華人民共和國殘疾人證》;重點優撫對象還需攜帶民政部門出具的相關證明材料;特困職工子女還需攜帶市總工會頒發的有效期內的《特困職工證》;孤兒需由其監護人攜帶居住地街道辦事處出具的證明。
 
4、居民每年續保手續如何辦理?
 
居民參加居民醫保后,應在每年的11月1日至12月25日辦理下一年度的居民醫保續保手續。
 
一般居民的續保不需本人辦理,由市醫保中心統一辦理。本人身份發生變化的;低保人員、低保子女、特困職工子女;“學生兒童”中年滿22周歲,下一年度仍在校就讀的,憑相關證明到戶籍地或居住地所在的街道勞動保障所辦理續保驗證手續。
 
注意:未在規定時間內辦理續保及繳費驗證手續的,不再另行辦理。
 
5、參保居民如何繳納醫保費?
 
居民醫療保險費按年度繳納,參保居民可在每年的12月25日前將下一年度醫保費預存到有社保代扣關聯關系的工商銀行卡中,由工商銀行統一代扣。具體方式如下:
 
(1)原使用“工商銀行牡丹靈通卡”繳費的居民,可以繼續使用該卡將醫保費預存到該卡中。
 
(2)換發“南京市民卡”的居民,如果想啟用此卡工商銀行功能來繳費的,可憑本人身份證或戶口簿到全市任意一家工商銀行開通銀行卡功能、辦理銀行繳費代扣關聯手續后,即可將醫保費預存到該卡中。
 
(3)2010年1月以后參保的居民,可憑本人身份證或戶口簿到全市任意一家工商銀行網點將“南京市民卡”中工商銀行卡功能開通后,即可將醫保費預存到該卡中。
 
(4)有“南京市民卡”但未選擇工商銀行的以及參保后尚未領到“南京市民卡”的居民,可憑“南京市民卡”或《參保登記表》(黃聯)在繳費期內到工商銀行指定的網點柜面(見附表)直接繳納下一年度的醫保費。
 
(5)新生兒辦理參保登記后,當年醫保費可憑《參保登記表》(黃聯)直接到工商銀行指定的網點柜面(見附表)繳款。
 
注意:未按規定時間繳費或未足額繳費的不享受下一年度居民醫保待遇。
 
6、哪些居民參保個人不需繳費?
 
享受最低生活保障待遇、二級以上重度殘疾人(肢體、智力、精神及盲殘)、重點優撫對象、特困職工子女、孤兒參保,個人不需繳費,參保費用由財政予以全額補助。
 
7、家長如何為“新生兒”辦理參保?
 
(1)“新生兒”是指出生后到辦理參保登記時不足12個月的嬰兒,家長可在嬰兒出生12個月內,攜帶戶口簿到戶籍地或居住地所在的街道勞動保障所辦理“新生兒”參保手續。
 
(2)“新生兒”每年6月30日(含)前參保的繳納全年費用,7月1日(含)后參保的繳納半年費用。
 
(3)“新生兒”出生三個月內辦理參保并足額繳費的,從出生之日起享受居民醫保待遇,出生三個月以后辦理參保并足額繳費的,從繳費到帳之日起享受居民醫保待遇。
 
8、我市江南八區及大廠地區以外的其他區(縣)的城鎮居民如何辦理參保登記?
 
江寧區、浦口區、六合區、高淳縣、溧水縣的城鎮居民按照屬地管理原則,參加當地的居民醫療保險或新型農村合作醫療。
 
9、居民如何持“卡”看病?
 
參保居民在看病時,應憑“南京市民卡”到社區醫院或市屬專科定點醫院就診。需要到三級綜合醫院看病的,應先到社區醫院憑“南京市民卡”辦理轉診手續后,再憑“南京市民卡”到三級醫院就診。學生兒童還可直接憑“南京市民卡”到市兒童醫院或本人參保時選擇的一家設有兒童專科的綜合醫院就診。
 
注意:居民不持“南京市民卡”或未經轉診直接到三級綜合醫院看病發生的醫療費用全部由本人自行承擔,不享受醫保相關待遇。
 
10、如何辦理轉診?
 
參保居民因病情需要到三級綜合醫院治療的,應憑“南京市民卡”在社區醫院通過醫保系統辦理轉診手續后,再憑“南京市民卡”到三級綜合醫院就診,轉診時限一般為1個月,若參保居民在此期間因病情需要到市內其他三級綜合醫院就診的,須到原辦理轉診手續的社區醫院注銷原轉診記錄后,重新辦理轉診手續。
 
11、居民看病或住院發生的醫療費用如何結算?
 
參保居民看病或住院發生的醫療費用,憑“南京市民卡”直接與醫院結算。個人只需付清自付自理費用,統籌基金支付部分不需個人墊付,由市醫保中心與醫院結算。
 
注意:居民在非醫保定點醫院或未刷“南京市民卡”發生的醫療費用以及醫保范圍外的醫療費用均由個人自理。
 
12、參保居民長期在外地居住,發生醫療費用如何結算?
 
(1)辦理登記備案手續。居民參保后長期在外地居住的,應攜帶居住地的《暫住證》或學籍證明,到戶籍地所在的街道勞動保障所辦理登記備案手續,并在暫住地選擇一家當地醫保定點醫院作為自己就診的定點醫院。
 
(2)醫療費用結算。長期駐外人員發生的住院、門診大病(應先辦理相關準入手續)醫療費用,由本人先行墊付,治療結束后,憑“南京市民卡”、身份證以及醫療費用發票原件、明細清單、出院小結等到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理零星報銷。
 
注意:未按規定辦理長期駐外登記備案手續及在非本人選定的醫院發生的醫療費用均由參保人員個人自理。
 
13、參保居民轉外地醫院治療,發生醫療費用如何結算?
 
(1)辦理登記備案。因病情確需轉往外地醫院(限北京、上海)就診的,須由本市三級醫院主任醫師會診,并填寫《轉外地就診申請表》,經醫院醫保辦審核蓋章后,到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理登記備案手續。
 
(2)醫療費用結算。轉外地就醫發生的住院費用,由本人先行墊付,治療結束后,憑“南京市民卡”、身份證以及醫療費用發票原件、明細清單、出院小結等到街道勞動保障所辦理零星報銷。
 
注意:未辦理登記備案自行到外地醫院就診,發生的醫療費用由參保人員個人自理。
 
14、哪些情況可以辦理醫療費用零星報銷?
 
(1)長期駐外人員在外地定點醫院發生的門診大病和住院醫療費。
 
(2)轉往外地(限北京、上海)住院發生的符合規定的醫療費。
 
(3)本地因急癥搶救并轉住院或死亡發生的門診搶救醫療費。
 
15、如何辦理零星報銷?
 
(1)辦理地點。符合零星報銷的參保居民可到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理。
 
(2)辦理時需攜帶的材料。“南京市民卡”、身份證以及醫療費票據原件,報銷住院費用還需攜帶出院小結、醫療費用明細清單。報銷門診大病、搶救費用還需攜帶門診病歷、雙處方底聯、檢查化驗單。
 
注意:以上報銷材料請自留復印件。
 
16、參保居民能享受哪些醫保待遇?
 
(1)普通門診。
 
(2)門診大病。“居民”包括惡性腫瘤放化療(僅指放化療,一般為6個月)、重癥尿毒癥的血液透析(含腹膜透析)治療和腎移植手術后的抗排異治療三種門診大病。“學生兒童”還包括血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡,共六種門診大病。
 
患有門診大病的參保居民,需攜帶本市三級定點醫院或專科醫院出具的診斷證明和醫院醫保辦蓋章、主任醫師簽字同意的《門診大病審批表》,到區社會保險管理服務中心辦理門診大病準入手續。
 
(3)住院。
 
(4)意外傷害。“學生兒童”因意外傷害發生的門診醫療費用,按照住院基金支付比例支付,憑相關醫療費用票據到街道勞動保障所辦理零星報銷。
 
(5)住院醫療費補助。
 
(6)生育。符合生育規定的參保居民,應憑“南京市民卡”、結婚證、社區居民委員會出具的符合計劃生育的相關證明,先到戶籍地所在的街道勞動保障所辦理生育登記手續。就診時須出示“南京市民卡”,發生的產前檢查和分娩費用直接與醫院結算。
 
(7)基金最高支付限額與個人繳費年限掛鉤。
 
 
 
居民醫保待遇一覽表
 
就診類別
 類別
 起付標準
 就診醫院
 費用段
 基金支付比例
 
普通門診
 老年居民其他居民
 300元
 社區醫院
 300~800元
 60%
 
非社區醫院
 50%
 
80周歲以上居民
 社區醫院
 65%
 
非社區醫院
 55%
 
學生兒童
 -----
 社區醫院
 0~300元
 60%
 
非社區醫院
 50%
 
門診大病
 居民
 免起付標準
 醫保范圍內費用
 80%
 
學生兒童
 85%
 
住院
 老年居民其他居民
 三級醫院
 900元
 起付標準以上
 65%
 
二級醫院
 500元
 起付標準以上
 85%
 
一級醫院
 300元
 起付標準以上
 90%
 
學生兒童
 三級醫院
 500元
 起付標準以上
 80%
 
二級醫院
 400元
 起付標準以上
 90%
 
一級醫院
 300元
 起付標準以上
 95%
 
住院醫療費
 
補助
 符合居民醫保規定范圍內的住院醫療費用,在一個自然年度內,個人支付金額3萬元以上部分,由居民醫保基金補助45%,補助金額最高不超過4萬元/人·年。80周歲以上人員,個人支付金額3萬元以上部分,由居民醫保基金補助50%,補助金額最高不超過4萬元/人·年。
 
1、在一個自然年度內多次住院的,起付標準逐次降低,第二次及以上住院按規定住院起付標準的50%計算,但最低不低于150元。
 
2、因精神病病種或門診大病病種住院治療的,免收住院起付標準。
 
 
 
生育
 其他居民
 醫院等級
 起付標準
 符合生育保險支付范圍和標準的費用
 基金支付比例
 
三級醫院
 900元
 起付標準以上
 75%
 
二級醫院
 500元
 起付標準以上
 85%
 
一級醫院
 300元
 起付標準以上
 90%
 
 
 產前檢查費用基金按40%支付,最高支付300元
 
說明
 基金最高支付限額與個人繳費年限掛鉤。參保繳費第1年,其住院、門診大病、和門診醫療費用,基金累計最高支付限額29萬元,連續繳費每增加1年,最高支付限額增加1萬,最高可增加到36萬元。中斷繳費再次參保的,基金最高支付限額按第一年重新計算。

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