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南京市城鎮職工基本醫療保險服務指南

 一、用人單位職工如何辦理醫療保險參保?
職工參保首先由用人單位或個人就近到市、區、街道市民卡辦理網點辦理《南京市民卡》(以下簡稱市民卡),再到市社保中心按規定統一辦理有關參保手續。凡退休人員占在職職工比例超過33%的用人單位,須為超過在職職工人數33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫療保險調節資金后辦理參保手續。
二、參保職工如何就醫、購藥?
1、參保人員門診、住院就診必須出示本人市民卡并刷卡就診,門診須告知醫院就診類別(如門診慢性病、門特),對未出示卡證或就診類別告知不清的,參保職工就醫時所發生的醫療費用,醫保基金不予支付。
2、參保人員在定點零售藥店購藥,須出示本人市民卡,告知就診類別(如門診慢性病、門特),按有關政策刷卡購藥,因特殊情況由他人代購藥品時,須出示參保人員及代購人的身份證,并由藥店登記備案。
3、門診統籌實行以社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。參保人員可在城鎮職工基本醫療保險定點社區衛生服務機構或參照社區管理的醫療機構進行首診;專科醫院可作為全體參保人員首診醫療機構。參保人員需轉診的,由首診醫療機構負責轉診,急診、搶救不受此限制。門診慢性病補助限額使用完以后,從下一筆費用起直接享受門診統籌待遇,在原門慢定點醫療就診慢性病不需要轉診。門診特定項目補助限額使用完以后,必須按門診統籌的規定辦理轉診手續并使用普通病歷,方可享受門診統籌的待遇。在藥店購藥不享受門診統籌待遇。
三、參保職工能享受哪些醫保待遇?
1、門診統籌

人員類別 在職職工 退休(職)人員 建國前老工人
起付標準 1200元 1000元 200元
補助比例 社區醫療機構 70% 75% 100%
其他醫療機構 60% 65% 95%
最高支付限額 2000 3000 4000
2、門診慢性病

  在職職工 退休(職)人員 70歲以上
退休人員
建國前
老工人
起付標準 1000元 800元 600元
補助比例 社區醫院:70%
非社區醫院:60%
社區醫院:85%
非社區醫院:75%
社區醫院:95%
非社區醫院:85%
社區醫院:100%
非社區醫院:95%
補助限額
(人/年)
Ⅰ類 2000元 3000元 3500元 4000元
Ⅱ類 4000元 5000元 5500元 6000元
Ⅲ類 10000元 10000元 10000元 10000元
同時患有兩種及兩種(以序號病種為準)以上慢性病,在原最高補助限額基礎上增加2000元。
3、慢性丙型肝炎門診干擾素α治療限額補助
慢性丙肝患者在門診進行抗病毒治療時使用干擾素α(含普通和長效)的費用實行限額補助。補助不設起付標準,基本醫療保險基金按70%比例支付,每月最高支付限額為3200元,超出費用由患者個人自付。每月限額費用當月有效,不滾存、不累計。患者在干擾素α治療期間可同時享受丙肝“門慢”待遇,其輔助檢查、治療和用藥的費用可納入丙肝“門慢”限額補助范圍。患者住院期間不同時享受此項門診限額補助。
4、門診特定項目
表1 慢性腎衰竭門診透析治療待遇表
相關項目費用待遇 個人自付比例
項目名稱 補助限額 在職 退休(職) 70歲以上
退休(職)
建國前參加革命工作的老工人
透析費用 6.3萬元/年 8% 5% 4%
輔助檢查用藥費用 1.2萬元/年 10% 7% 5%
備注 1、最高支付限額:透析費用指透析醫療費限額;輔助治療費用指醫保基金支付限額。
2、享受慢性腎衰竭門診透析治療待遇的參保人員,不再同時享受慢性腎炎和慢性腎功能不全(非透析治療)的門診慢性病限額補助待遇。
3、有自付比例的藥品和項目需個人先按比例支付后,再按本表規定的個人分擔比例支付。
 
表2 人體器官移植術后門診抗排異治療待遇表

相關項目費用待遇 個人自付比例
項目名稱 時間 醫保基金最高支付限額 在職人員 退休(職)人員 70歲以上退休(職)人員 建國前
老工人






移植手術當年 8萬元 8% 5% 4%
移植手術后第一年 8萬元 8% 5% 4%
移植手術后第二年 7.5萬元 8% 5% 4%
移植手術后第三年 7萬元 8% 5% 4%
移植手術后第四年及以后 6.5萬元/年 8% 5% 4%






移植手術當年 1萬元 10% 7% 5%
移植手術后第一年 1萬元 10% 7% 5%
移植手術后第二年 8000元 10% 7% 5%
移植手術后第三年 6000元 10% 7% 5%
移植手術后第四年及以后 4000元/年 10% 7% 5%
備注 1、“驍悉”按通用名“嗎替麥考酚酯”納入抗排異藥物治療限額內統一管理。
2、有自付比例的藥品和項目需個人先按比例支付后,再按本表規定的個人分擔比例支付。
表3 造血干細胞(異體)移植術后門診抗排異治療待遇表

相關項目費用待遇 個人自付比例
項目名稱 時間 醫保基金最高支付限額 在職人員 退休(職)人員 70歲以上退休(職)人員 建國前
老工人
抗排異藥物治療 移植手術當年 8萬元 8% 5% 4%
移植術后第一年 8萬元 8% 5% 4%
輔助檢查和用藥 移植手術當年 1萬元 10% 7% 5%
移植術后第一年 1萬元 10% 7% 5%
備注 1、造血干細胞(異體)移植術后門診抗排異治療待遇在移植術后第一年年底截止,仍需繼續治療的,需經指定醫院評估,再到市社保中心醫保部辦理審核登記手續后,醫保基金參照器官移植術后門診抗排異治療對應年限待遇標準支付。
2、有自付比例的藥品和項目需個人先按比例支付后,再按本表規定的個人分擔比例支付。
表4 惡性腫瘤門診治療待遇表
相關項目費用待遇 個人分擔比例
項目名稱 確診后時間 醫保基金最高支付限額 在職 退休(職) 70歲以上
退休(職)
建國前參加革命工作的老工人
門診放化療
(在指定醫院申請)
每年 15萬元 8% 5% 4%
針對性藥物治療
(在指定醫院申請)
每年 10萬元 8% 5% 4%
輔助檢查和用藥(定點醫院直接就診,無需再申請) 病理確診當年
 
2萬元 10% 7% 5%
確診后第1-3年 2萬元/年 10% 7% 5%
確診后第4-5年 1萬元/年 10% 7% 5%
確診后第6年及以后 4000元/年 10% 7% 5%
備注 有自付比例的藥品和項目需個人先按比例支付后,再按本表規定的個人分擔比例支付。
 
5、精神疾病門診、住院
門診精神病患者因精神疾病到本人選擇的定點醫院就診時,須出具市民卡,并掛“醫保精神病專科”號。發生的基本醫療保險支付范圍內的精神病專科診治費(包括檢查和用藥費用)無需個人支付,由市社保中心醫保部按規定的標準與醫院結算。
七種精神病患者,需因精神疾病住院進行治療的,免付住院起付標準,所發生的基本醫療保險范圍內按規定屬個人自付部分的醫療費用,由大病醫療救助基金、用人單位、個人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發生的醫療費用按基本醫療保險規定執行。長期駐外人員,門診精神病按每月160元標準定額包干使用,每年通過單位發放給個人。
6、家庭病床

起付標準 補助比例 補助限額
300元 95% 1500元
備注:1、上述為家庭病床患者一個結算周期的負擔比例,家庭病床一個結算周期為90天;
2、惡性腫瘤晚期的參保人員起付標準免予支付;
3、支付限額以上費用全部由個人負擔。
7、住院

醫療機構等級 費用段及個人分擔比例
起付標準 起付標準以上至統籌基金
最高支付限額以下
在職 退休(職)
一級 300元 3% 2%
二級 500元 5% 3%
三級 900元 10% 7%
備注 1、一個自然年度內第二次住院的,起付標準降低50%;第三次及以上住院的,免除起付標準。
2、建國前參加革命工作的退休老工人個人分擔比例為在職職工的10%。
8、大病醫療救助
大病醫療救助基金主要解決參保人員在一個自然年度內因患大病、重癥,發生的超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。大病醫療救助基金的支付范圍、標準按基本醫療保險規定執行。對基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上符合醫保范圍的醫療費用,大病醫療救助基金支付比例為95%。
9、住院醫療費用二次補助
凡符合職工醫保規定范圍內的住院醫療費用,在一個自然年度內,個人支付金額在2萬元以上部分,由大病醫療救助基金補助55%,補助金額最高不超過6萬元/人·年。對于80周歲以上的退休(職)人員,個人支付金額在2萬元以上部分,由大病醫療救助基金補助60%,補助金額最高不超過7萬元。

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